后路腰椎入路是腰椎手术中最常用的入路。除了暴露马尾和椎间盘外，它还可以暴露脊柱的后附肢——棘突、椎板、小关节和椎弓根。手术入路为中线，可向近端或远端延伸。

腰椎后路入路主要用于以下手术：

患者体位

后路入路可在以下两个位置显露：

对于以上两种手术位置，最好使用冷光源头灯照射脊髓周围结构。

△ 图6-1A。后腰椎入路位置。 B. 也可以采用患侧向上的侧卧位。

体表标记和切口

#体表标记

棘突：容易触及。需要注意的是，连接髂嵴最高点的线对应L4-L5椎间隙，这条线只是对手术切口位置的粗略估计。准确定位需要在棘突内插入针头并拍X线片定位，或将切口延伸至骶骨定位。

# 切口沿连接棘突的线进行，从上棘突延伸到下棘突。切口的长度取决于要探查的节段（图 6-2）。

△ 图6-2 沿棘突连线作后正中纵切口。髂棘最高点连线对应L-L椎间隙。

神经平面

神经间平面位于两块椎旁肌（竖脊肌）之间，每块肌肉都由腰神经根后支的一段神经支配。

浅暴露和危险

切开皮肤后，逐层切开脂肪层和筋膜层，直至棘突。用 Cobb 剥离器剥离骨膜下的椎旁肌（图 6-3)，暴露棘突、椎板和小关节。在年轻患者中，棘突的尖端是软骨骨骺，可以切割沿中线），然后可以更容易地从骨膜下解剖椎旁肌（图6-4）。

△ 图6-3 逐层切割脂肪和筋膜，直至棘突。椎旁肌被解剖骨膜下。

△ 图6-4 椎旁肌从棘突和骨膜下层剥离至小关节。

如需继续外露，可将关节突关节囊从上关节突和下关节突剥离。术中关节囊由内向外剥离，穿过下关节突后部；继续下关节突 更多外侧乳突尖端。如需到达横突，继续沿上关节突横向解剖至横突（图6-5).

△ 图6-5 继续向外剥离，从上下关节突处剥离关节囊。将牵开器置于上关节突外侧作为支点，以更好地牵拉椎旁肌。剥离椎旁肌的过程中注意不要损伤腰部血管的分支，以免出血。

在小关节附近，两个横突之间的区域是供应椎旁肌的血管区域。这些血管的分支在横向解剖时经常出血后侧体位，这些血管的电烧可以止血。重要的是要注意腰神经的后主支伴随这些血管。由于这些神经分支节段地支配相邻的椎旁肌，这些神经的损伤不会导致椎旁肌的完全去神经支配（见图6-5)。

深度暴露和危险

使用刮匙或锋利的解剖器去除下层上方的黄韧带插入。黄韧带下可见硬膜外脂肪和蓝白色硬脑膜。钝性解剖，小心向下至椎管前壁，向内侧牵开硬脑膜和神经根（图6-6~10)。

△ 图6-6 切断下椎板上缘的黄韧带起点，去除黄韧带。

△ 图6-7A。在切开的黄韧带边缘插入一个钝的解剖器； B.用镊子取出椎板远端后侧体位，注意黄韧带从上椎板下表面的1/处开始； C.在椎板下方的黄韧带插入点，取出椎板和剩余的黄韧带。

△ 图6-8 黄韧带下可见硬膜外脂肪和蓝白色硬膜。识别神经根。注意覆盖硬脑膜表面的静脉。

△ 图6-9 钝性解剖，小心地将硬膜外侧剥离至椎管前壁。显露椎间隙后侧。

△图6-10显示硬膜囊回缩，突出的髓核压迫神经根。

每个神经根都必须仔细识别和保护。手术野暴露越多，越容易识别神经根，可以牵开神经根以显露椎间隙。如果需要更大的暴露，可以切除堆积椎体的远端椎板。当钝性解剖暴露椎间盘时，神经根周围的静脉丛和椎管前壁更容易出血（见图6-10)）。此处遇到出血时，可用凝血酶浸泡过的明胶。用海绵或化妆棉止血；也可以使用双极电凝，但必须注意不要损伤周围的脊髓和神经根。如果器械穿过纤维环前部，有损伤髂血管的风险（见图6-22）。

△ 图6-22 缩回腹膜后，露出主动脉分叉处和腔静脉，结扎骶正中静脉。识别骶岬和主动脉分叉表面的骶前副交感神经丛。

如何扩大切口

# 局部措施

1.为了更好的暴露硬膜囊、神经根和椎间盘，可以切除部分下椎板上缘和上椎板下缘；也可以去除部分小关节。应该注意的是，去除骨组织比过度拉伸硬膜囊和神经根更安全。如果切口很紧，继续解剖暴露段上方和下方的椎旁肌，使肌肉更容易拉开。 2.如果需要暴露脊柱后柱的其他结构，可以尽量解剖外侧突。完整的横向解剖需要暴露小关节和横突，这有利于必要时小关节和横突的融合（见图6-5)。

# 扩展措施是扩大曝光范围。皮肤切口可向近侧或远侧延伸，然后剥离脊柱后方的肌肉，切口可从C1延伸至骶骨。

本文整理自：《骨科手术图谱-入路与解剖》，百度文库

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